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来氟米特致周围神经病变1例

时间:2016-10-15 20:24来源:首席医学网 作者:穆金林,陈蕾 点击:
作者:穆金林,陈蕾    作者单位:636600 四川省南江县中医院内科(穆金林); 610041 四川大学华西医院神经内科(陈蕾)
 
【关键词】  来氟米特;周围神经病变
 
患者,女,58岁。因进行性左侧肢体及右下肢麻木2个月,伴双上肢抖动1个月入院。2个月前患者无明显诱因出现左下肢远端针刺麻木感,并逐渐发展至小腿中段,继而出现左手及右足末端麻木感。1个月前上述症状加重,并伴双上肢静止性抖动,但无温度觉异常,肢体无运动障碍。患者自发病以来食欲、大小便正常,睡眠欠佳,偶有睡眠中全身抖动情况,不影响日常生活。15年前患者患类风湿关节炎,间断使用非甾体类抗炎药——美洛昔康片治疗,近5个月开始坚持口服来氟米特20 mg,每天3次。既往史:(1)高血压病史5年(180/90 mm Hg),长期口服美托洛尔血压控制良好;(2)腔隙性脑梗死;(3)慢性浅表性胃炎;(4)颈椎退行性改变。查体T.36℃,P 76次/min,R 18次/min,BP 126/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。患者除左侧手足末端痛、触觉减退外,余未发现异常。辅助检查:头颅MRI示双侧侧脑室旁、半卵圆中心脱髓鞘改变,缺血灶。颈椎退行性改变C5~6椎间盘突出。胸腰椎MRI示T9、T10、T12,L1-3椎体骨质增生,脊髓未见异常。X线、心电图、超声检测正常,肌电图示上、下肢神经呈神经源性损害。血常规、电解质、肝肾功能、血糖、OGTT、凝血功能、红细胞沉降率、CRP、肿瘤标志物检查正常,植物神经功能亢进。诊断:(1)周围神经病变;(2)类风湿关节炎。给予维生素B1 10 mg,每天3次, 甲钴胺0.5 mg,每天3次,治疗10 d后症状改善,并于停用来氟米特2个月后患者四肢麻木症状完全消失。
 
    讨  论  来氟米特为人工合成的异恶唑类抗风湿新型药物,化学名称为N(4三氟甲苯)5甲基异恶唑4咪唑羧酰胺,代谢为活性产物丙二酸次氮酰胺(A771726)而发挥作用[1],目前在类风湿性关节炎(RA)治疗中应用广泛。疗效与氨甲喋呤相当,但不良反应小,常见有胃肠道不良反应、过敏反应、脱发等,更严重的可导致肝脏损害、粒细胞缺乏,但很少发生,感觉异常发生率<5%[2]。国外近年来只有少数报道来氟米特致周围神经病变的不良反应,统计该不良反应的发生率为2.9%,近期澳大利亚一项前瞻性研究结果显示发病率为8%[3],而国内至今没有此类报道。有人推测来氟米特导致尿嘧啶核苷合成抑制,以及对各种介质和细胞活素产生抑制,导致其代谢产生的毒性产物不能及时排除体外,而直接损伤神经;还有认为是该药物引起局部血管炎,从而减少对周围神经营养而引发周围神经病变,一旦药物撤除,神经病变可在2周左右恢复[4~6];也有报道停用来氟米特后,立即使用考来烯胺导泻可以缩短神经病变恢复时间[7]。
 
    患者按照药典来氟米特推荐剂量服用,一般在服用3~126 d后出现周围神经病变[8],表现为冷、剧痛、麻木等多种异常感觉,甚至可以有无力症状;并发现该不良反应出现的早晚与患者的年龄、性别、用药剂量都没有明显相关性。本例手足末端麻木出现在使用来氟米特5个月后,经反复做肌电图检查确实发现神经源性损害,并同时排除了糖尿病、嗜酒史可能引起周围神经损害的疾病。患者在治疗过程中同时服用美托洛尔,该药物对周围神经没有损害,MRI示神经脱髓鞘改变不会引起周围神经损害,也没有关于RA引起周围神经病变的报道。患者停用来氟米特2个月后上述症状基本消失。因此,确诊该患者周围神经病变为来氟米特所致。总之,RA患者应用来氟米特时,注意观察,以策安全。
 
【参考文献】
1 Bharadwaj A,Haroon N.Peripheral neuropathy in patients on leflunomide[J].Rheumatology, 2004,43(7):934.
 
2 Smolen JS,Kalden JR,Scott DL,et al.and the European leflunomide study group. Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis: a double blind, randomised, multicentre trial[J].Lancet,1999,353(9 149):259266.
 
3 Richards BL,Spies J,McGill N,et al.Effect of leflunomide on the peripheral nerves in rheumatoid arthritis[J].Internal Medicine Journal,2007,37(2),101107.
 
4 Thomas K,Toyka HP,Jung S.Suppression of experimental autoimmune neuritis by leflunomide[J].Brain,2001,124(9),1 7911 802.
 
5 Peltier AC,Russell JW.Recent advances in druginduced neuropathies[J].Curr Opin Neurol,2002,15(3):633.
 
6 Elkayam O,Yaron I,Shirazi I,et al.Active leflunomide metabolite inhibits interleukin 1beta, tumour necrosis factor alpha, nitric oxide and metalloproteinase3 in activated human synovial tissue cultures[J].Ann Rheum Dis,2003,62(5):440443.
 
7 Hill CL.Leflunomideinduced peripheral neuropathy: rapid resolution with cholestyramine washout[J].Rheumatology,2004,43(6):809813.
 
8 Renan A,Bonnel K,Pharm D,et al.Peripheral neuropathy in patients treated with leflunomide[J].Clinical Pharmacology & Therapeutics,2004,75(6):580582.
 
 
 
原文链接:http://journal.9med.net/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2009282/dpbd/20090325093956835_465292.html
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