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结核性脑膜炎合并低钠血症3例

时间:2016-10-13 12:51来源:首席医学网 作者:尹汝尊 马太成 沈岩 点击:
作者:尹汝尊 马太成 沈岩    作者单位:062350 河北省肃宁县人民医院
 
【关键词】  脑膜炎 结核性 低钠血症
 
例1,男,38岁。头痛、头晕20 d入院。患者于20 d前头痛、头晕,伴发热,体温37.5~38℃,(病后10 d)腰穿:脑脊液无色透明,压力220 mm H2O,总细胞1 421×106/L,有核细胞36×106/L,蛋白质48 g/L,Glu 1.7 mmol/L,Cl-121 mmol/L,诊为结核性脑膜炎给予四联抗痨,近几天病情加重。有结核性胸膜炎病史。查体:T 38℃,消瘦体形,心、肺、腹未见明显异常。神经系统查体:神清,精神差,颈抵抗,余无明显异常。(入院第1天)腰穿:脑脊液无色透明,压力330 mm H2O(正常值为80~180 mm H2O),总细胞840×106/L,白细胞800×106/L[正常值(0~5×106/L)],多核0.6,单核0.4,Cl-91.2 mmol/L(正常值为110~130 mmol/L),Glu 2.2 mmol/L(正常值为2.5~4.0 mmol/L),蛋白质1.34 g/L(正常值为0.2~0.4 g/L)。结核抗体(+),血Cl-91.4 mmol/L(正常值96~108 mmol/L),Na+118.4 mmol/L(正常值135~145 mmol/L),血细胞沉降率120 mm/h,24 h尿钠332.5 mmol/L(正常值40~220 mmol/L),血ACTH正常。超声示:胆囊壁粗糙增厚。因无痰,未查找抗酸杆菌。头颅CT及MRI未见明显异常,胸MRI未见实质肿块及结核灶。初诊:(1)结核性脑膜炎;(2)低钠低氯血症。给予甘露醇、呋噻米利尿,吡嗪酰胺、乙胺丁醇、利福平、异烟肼、左氧氟沙星抗痨,3%高渗盐水100 ml缓慢静脉滴注,每日2次,多次测脑脊液压力在330 mm H2O以上,血钠值在125 mmol/L以下,(入院第15天)CT强化:幕上脑室扩张。考虑患者因颅底粘连、侧脑室扩张导致颅高压无法缓解,遂行体外侧脑室引流术,脑脊液压力降至正常,继续补钠抗痨等治疗,随病情好转血钠亦渐升至正常。
 
    例2,男,25岁。头痛、发热7 d,意识不清1 h入院。患者于7 d前出现头痛、发热,体温最高达38.7℃,头CT示胼胝体膝部低密度。脑电图示广泛中度异常。血Na+120.4 mmol/L,Cl-90.6 mmol/L,按脑炎治疗。1 h前意识不清,为求治疗而来我科。既往体健。入院后查体:T 37.2℃,心、肺、腹未见明显异常。神经系统查体:浅昏迷,双瞳孔正大等圆、对光反射灵敏,颈抵抗(+),可见四肢活动,右侧巴氏征(+),余查体不合作。腰穿:脑脊液压力220 mmH2O,无色透明,总细胞820×106/L,白细胞800×106/L,单核0.82,多核0.18,Cl-103.5 mmol/L,Glu 1.7 mmol/L 蛋白质1.59 g/L,Na+128.2 mmol/L,Cl-99.4 mmol/L,结核抗原(+),血ACTH正常,24 h尿钠232.5 mmol/L,头MRI示左侧额、颞叶及中脑多发异常信号,部分明显强化伴软脑膜广泛异常对比增强,结合临床考虑颅内结核(肉芽肿形成)并结核性脑膜炎可能性大。诊为:(1)结核性脑膜炎;(2)低钠血症。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星抗痨,地塞米松预防颅底粘连,甘露醇利尿降颅压,静脉滴注生理盐水补钠治疗,随病情好转,血钠亦随之升高。
 
    例3,女,19岁。头痛、发热40 d加重伴意识模糊2 d入院。患者于40 d前出现头痛,两颞部为重,呈胀痛,伴发热,体温37~38℃,5 d前头痛加重且出现呕吐,呕吐物为胃内容物,出现复视,在当地医院就诊,头CT无异常,2 d前上述症状加重,且出现意识模糊。X线胸片(-),腰穿脑脊液:压力240 mm H2O, Cl-101 mmol/L,Glu 1.54 mmol/L,蛋白质1.97 g/L,结核抗原(+),诊为结核性脑膜炎给予抗痨、抗病毒、降颅压及对症治疗,病情无好转,为求治疗而来我院。查体:昏睡,查体欠合作,双瞳孔正大等圆,对光反射灵敏,颈抵抗(+),克氏征(-),四肢可活动,双侧巴氏征(-)。既往体健。血Na+128.3 mmol/L,Cl-98.8 mmol/L,24 h尿钠正常。腰穿:脑脊液压力220 mm H2O,无色透明,总细胞720×106/L,白细胞700×106/L,单核0.82,多核0.18,Cl-103.5 mmol/L ,Glu 1.7 mmol/L,蛋白质1.59 g/L,MRI增强扫描: 脑膜广泛异常强化,伴胼胝体膝部异常信号。结合病史考虑:(1)结核性脑膜炎;(2)低钠血症。给予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、左氧氟沙星抗痨治疗,经治疗患者病情好转,血钠亦随之升高至正常。
 
    讨  论  钠是细胞能量代谢和维持细胞内外渗透压的重要阳离子。当血钠<125 mmol/L,血浆渗透压<260 mmol/L,伴有明显神经精神症状时,称为低渗性脑病,其常见病因为低钠血症,而低钠血症又是神经系统疾病常见的并发症。由于脑水肿而导致的神经功能紊乱是低钠血症的重要表现,并且可以使原有的神经系统疾病恶化[1,2]。结核性脑膜炎(tuberculous meningitis,TBM)系由结核杆菌引起的脑膜非化脓性炎性疾病,TBM并发低钠血症的主要机制[3~5]:(1)TBM时,丘脑下部视上核和室旁核受炎性反应渗出物刺激兴奋,引起与血浆渗透压不相关联的非抑制性的下丘脑抗利尿激素(ADH)渗漏,使垂体分泌抗利尿激素增多,使远端肾小管重吸收水增加,造成稀释性低钠血症,称抗利尿激素增加不当综合征(SIADH)。(2)低血钠使间脑或中脑发生损害,使醛固酮分泌减少;或因促尿钠排泄激素,如心钠素、脑利钠多肽和C型利钠多肽分泌过多,大量的钠由肾排出,造成脑耗盐综合征(CSWS)。(3)TBM病变可抑制肾脏交感神经系统活性,引起肾血流量和肾小球滤过率增加,肾素分泌减少,肾小球重吸收钠减少,导致利钠和利尿作用。(4)TBM患者饮食减少,不能正常摄入钠盐。(5)医源性因素,如单纯输注葡萄糖液而忽视电解质的补充,使用脱水剂导致尿量增加,尿钠排出增多。
 
    上述3例患者均有头痛、发热,查体有脑膜炎体征,脑脊液示:糖低、氯化物低、蛋白高、压力高,结核抗原(+),抗痨治疗有效,支持TBM的诊断。综合分析上述3名患者,病情严重时血钠亦低,病情好转时血钠随之升高至正常,低钠严重程度与病情呈正相关。抗利尿激素分泌异常综合征(SIADH)和CSWS的临床表现、生化检查极为相似,它们的主要区别就在于细胞外液量的状态,钠代谢的正负。CSWS的主要特征是细胞外液的减少和钠的负平衡,而SIADH 的细胞外液量正常或稍高,钠代谢为正平衡。在不存在低血压的情况下测定中心静脉压有助于它们之间的鉴别。当无法确定诊断时可以采用实验性限水治疗,CSWS限水治疗后病情恶化而SIADH限水治疗有效。CSWS的根本治疗是补充血容量和恢复钠的正平衡,这与SIADH的限水治疗截然相反[6]。
 
    有部分患者开始补钠时血钠上升并不快,主要是因为血容量不足导致ADH分泌过多机制仍未解除,一旦血容量得以纠正,ADH分泌被抑制,血钠可很快上升。高渗盐水仅适用于严重低钠血症,应注意:(1)纠正血钠浓度不宜过高,一般先纠正到120 mmol/L为止,或虽未达到该水平,但低钠血症症状已改善;(2)静脉滴注速度不宜过快;(3)按计算补充钠盐首先给1/3,血管内液容量极低时,应同时输注白蛋白、血浆或红细胞[7]。
 
    在积极治疗原发病的同时有效纠正低钠是改善预后的有效措施[8~10]。早发现,早治疗,提高患者的生活质量,减少致残率是非常重要的。
 
【参考文献】
  1 李多,李万成,陈思宇,等.老年结核性脑膜炎合并低钠血症误诊1例及文献复习[J].中国误诊学杂志,2002,2(11):1 7391 740.
 
2 孙世远.神经外科疾病引起的低钠血症250例分析[J].中国医药,2006,1(10):636.
 
3 刘微波.低钠血症与神经系统疾病[J].国外医学神经病学神经外科学分册,2001,28(3):204205.
 
4 王慕逖.儿科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2000:225229.
 
5 吉孝祥.危重症并发低钠血症54例分析[J].中国误诊学杂志,2001,1(9):1 418.
 
6 马伟,王军,施海雁.结核性脑膜炎并发抗利尿激素分泌失调综合征1例[J].重庆医学,2006,35(5):478479.
 
7 魏朝霞,张祥海.结核性脑膜炎并低钠血症29例临床分析[J].长江大学学报(自科版),2006,3(3):229.
 
8 张德和,王舜,彭春仙,等.结核性脑膜炎患者血钠监测的临床意义[J].浙江中西医结合杂志,2007,17(8):475476.
 
9 宋泓敏,李栋友,王利茹,等.低钠血症80例临床分析[J].中国全科医学,2006,9(12):1 019.
 
10 宋洪喜.低钠血症5例诊治分析[J].疑难病杂志,2007,6(3):171.
 
 
原文链接:http://journal.9med.net/html/qikan/yykxzh/ynbzz/2009484/dpbd/20090531093146497_479076.html
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