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对冲性双额叶底部挫裂伤临床诊治分析

时间:2016-05-17 09:59来源:首席医学网 作者:苏杭 冯裕董 郭希高 点击:
作者:苏杭 冯裕董 郭希高
 
【关键词】  对冲伤 脑挫裂伤 诊治
 
 
 【摘要】 目的 总结枕部着力致对冲性双额叶底部挫裂伤病人的临床救治经验。方法对本科1995年1月~2002年12月收治的36例枕部着力对冲性双额叶底部挫裂伤病人进行回顾性总结、分析。结果 全组根据GOS评定:愈合良好15例,中残6例,重残3例,植物生存2例,死亡10例。结论 尽早复查CT、清除血肿、减压,解除颅内高压是改善对冲性双额叶底部挫裂伤病人预后的关键。
 
关键词 对冲伤 脑挫裂伤 诊治
 
A clinical analysis on diagnosis and treatment of opposite blast contusedlaceration of bilateral basal frontal lobes resulted from putting forth forceonto occiput 
 
                  Su Hang,Feng Yudong,Guo Xigao 
 
Dept.of Neurosurgery of Shun-De Municipal First People’s Hospital,Guangdong Province528300. 
 
【Abstract】 Objective To summarize the clinical rescue experience in patients with opposite blast contused laceration of bilateral basal frontal lobes resulted from putting forth force onto occiput.Methods 32patients,admitted from Jan1995to Dec2002,suffered from opposite blast contused laceration of bilateral basal frontal lobes resulted from putting forth force onto occiput were summariedand analysed retrospectively.Results All cases were estimated with GOS:cured excellently was in15cases;medium disabilities,in6cases;severe disabilities,in3cases;vegetable survivals,in2cases,and died in10cases.Conclusion Early repeated c ranial CT examination,early cranotomy to clear hematoma in frontal lobes base,removal of bone flap for decompression,and elimination of intracranial high presˉsure were the keys to relieve the prognosis in patients with opposite blast contused laceration of bilateral frontal lobes. 
 
Key words opposite blast injuries encephalic contused laceration diagnosis and treatment 
 
闭合性颅脑损伤的过程中,减速性损伤比加速性损伤伤情复杂,处理较困难,在减速性损伤中,尤以枕部着力者伤情 严重、复杂。冲击伤往往轻,对冲伤严重。对冲性前额叶底部挫裂伤由于其血肿量小,早期意识障碍轻,往往予保守治疗,病人伤情突然恶化,来不及抢救导致严重后果,现将我们诊治情况讨论如下。
 
1 临床资料
 
1.1 一般资料 本组36例,男22例,女14例,年龄18~48岁,平均33岁。致伤原因:车祸伤24例,坠落伤10例,打击伤2例,36例均为枕部着力引起的对冲伤。
 
1.2 临床经过 伤后均有短暂昏迷及进行性的头痛加重,部分病人表现注意力不集中及烦躁,入院时GCS评分13~15分,枕部见头皮擦伤痕或肿胀,神经系统检查无明显神经定位体征。入院后予止血、脱水、脑保护等治疗观察。除6例头痛缓解外,余20例滴注甘露醇后短时间头痛减轻,很快又加重。12例伤后3天眼底检查发现有视盘充血,静脉充盈,边缘模糊;19例于伤后3~6天突发昏迷,双侧瞳孔散大,4~7mm,对光反射消失,眼球固定,其中8例很快出现呼吸骤停,血压下降,心率加快,丧失手术时机,其中3例因用力大便、咳嗽时诱发病情突然恶化。11例尚有自主呼吸者急诊行冠状开颅双侧去前额骨瓣减压术。9例因头痛加剧,频繁呕吐,脱水无缓解,视乳头水肿加重,复查头颅 CT示脑水肿进行性加重,行冠状开颅减压术。
 
1.3 头颅CT扫描征象 枕骨线形骨折13例,人字缝分离8例,枕部头皮不同程度肿胀25例,枕部少量硬膜外血肿7例,第一次头颅CT扫描12例未见明显脑挫裂伤灶,8例双侧额叶呈点状出血灶,16例双侧额叶底部呈不同程度高低混杂密度影,血肿(少量)均位于额叶底部。于伤后6~24h复查头颅CT额叶底部血肿增多不明显,约10~15ml,双额叶水肿区进行性增大,双侧脑室额角明显受压,额角间夹角增大,侧裂池变窄甚至消失,但中线结构无移位。
 
1.4 结果 36例中有昏迷者19例:8例保守治疗,病情突然急剧恶化而死亡;手术治疗11例,其中中残4例,重残3例,植物生存2例,死亡2例。无昏迷者17例:保守治疗8例,恢复良好;手术治疗9例,其中中残2例,恢复良好7例。
 
2 讨论我科近8年收治的36例枕部着力对冲性双额叶底部挫裂伤患者,由于其临床经过具有病情急骤恶化及预后差的特点,而使其与传统颅内血肿、脑挫裂伤的诊断和处理有较大的不同。
 
以枕部着力的减速性损伤中,产生对冲性脑损伤最为多见,这是由于此损伤方式缺乏伤员自身的保护,当枕部接触物体时,冲击点处作用力量大,对冲部位脑向冲击点方向移动范围也大 [1] 。Sano在分析63例尸解后,认为枕部受力最易出现额颞叶底部对冲性损伤,占83% [2] 。枕部着地时,枕叶和小脑半背面与颅骨内板相撞,额叶、颞叶底部与前颅窝底凹凸不平眶面、鸡冠和蝶骨嵴相磨擦;同时由于全脑向着力侧方向大块运动,在额极形成负压,因而造成了多次的损伤,但着力部位的枕叶和小脑由于枕骨内面和小脑幕均比较平滑,且小脑幕为膜性有一定缓冲,故冲击点伤轻 [3] 。探索这些损伤机制对伤情的判断及对病情的发展认识提供了很好的理论基础。所以,以枕部着力的减速性损伤中,冲击点伤往往较轻,容易因早期病人意识障碍轻及头颅CT的表现轻而疏忽对冲伤的继发损伤的严重性。
 
通过本组病例我们发现对冲性前额叶底部挫裂伤患者具有以下临床特点:(1)入院时意识障碍轻,部分仅表现注意力不集中、烦躁等精神症状,头痛进行性加重,脱水剂仅能暂时缓解。(2)病情突然恶化,由意识清醒可迅速出现意识丧失,双侧瞳孔散大,对光反射消失,眼球固定,脉搏缓慢有力,颜面充血、浅静脉怒张,继而呼吸骤停,由双侧瞳孔散大至呼吸减慢,紧接着停止时间短暂,甚至有的表现突然呼吸停止,有3例病人恶化前能下床活动、进食。(3)神经系统检查无阳性体征。甚至于意识变化前亦无定位体征,这与脑挫裂灶位于额叶底哑区有关。
 
对冲性额叶底部挫裂伤头颅CT的表现特点:(1)早期有部分病例对冲性脑挫裂灶不明显,甚至阴性。(2)位于额叶底部血肿量小,约10~15ml,增多不明显,另与受前颅窝底凹凸不平的骨嵴影响,致显影不清有关。(3)伤后6~24h复查头颅CT脑挫裂伤扩大,继发性脑水肿范围呈进行性扩大。(4)两侧脑室额角明显受压甚至消失,额角夹角增大,侧裂池也变窄,甚至消失。(5)中线结构无移位。
 
以上对冲性双额叶底部挫裂伤病人的临床表现及头颅CT扫描特点,对我们在常规颅脑损伤中依靠意识障碍深浅、瞳孔的变化、颅内血肿的大小、中线结构移位是否来决定手术条件的习惯意识驱使下,往往丧失警惕性,贻误了手术时机和抢救机会。双额叶对冲性挫裂伤继发性脑水肿,且侧裂静脉受压,静脉回流障碍,引起额颞叶脑组织淤血与水肿;侧裂动脉痉挛加重脑缺血与脑水肿;侧脑室前角受压,脑脊液循环受阻 [4] 。另可能大脑镰下疝形成,大脑前动脉及其分支胼缘、胼周动脉被压迫受阻 [5] ,加重血液循环障碍,进一步加重脑水肿。这种病情的急剧转变与脑水肿的进行性加重,颅内压急剧升高,造成脑疝有关。符合Langlitt 1965年实验的颅内压体积/压力关系曲线现象,体积压力反应原理 [6] 。其中3例因用力大便、咳嗽引致颅内压升高而诱发脑疝就是很好的说明。足够严重的局灶性颅脑创伤所引起的占位效应及继发的脑水肿和脑肿胀会引起颅内压升高,脑灌注压降低,以及一系列瀑布式的病理生理级联反应,造成广泛的神经细胞凋亡与坏死 [7] 。
 
枕部着力对冲性双额叶底部挫裂伤的病人,早期来院时呈轻度脑挫裂伤表现,伤后无明显的意识障碍,影像学改变轻微,复查头颅CT可见脑挫裂伤灶血肿量不多,继发脑水肿明显,临床上无明显的神经定位体征,甚至有病人病情减轻的趋势,伤后3~6天突发意识障碍加深,双侧瞳孔散大,对光反射消失,呼吸改变甚至停止。对待这类病人由于脑挫裂伤灶位于额叶底部哑区,临床症状不明显,血肿量小,中线结构无移位,具有隐匿性。入院时应常规做好术前各项准备工作,在严密观察病情的同时,一旦头痛加重应及早动态复查CT,若脑水肿范围进行性加大,侧脑室前角明显受压,加强脱水而头痛及眼底视乳头水肿无改善,脑水肿无减轻,如有颅内压监测,发现颅内压持续升高,应积极、及早行双侧冠状开颅血肿清除+去骨瓣减压,及早解除颅内高压是救治成功与否的关键。这组病例提醒我们,切不可单纯以患者意识、血肿量大小、中线结构有无移位等因素来确定手术指征,以免丧失手术时机。
 
参考文献
 
1 刘明铎.实用颅脑损伤学,第一版.北京:人民军医出版社,1994,84-89.
 
2 王忠诚.神经外科学,第一版.北京:人民卫生出版社,1974,59.
 
3 中华人民解放军总医院,第四军医大学,主编.实用神经外科学,第一
 
 
 
原文链接:http://journal.9med.net/html/qikan/lcyx/zhsyyyzz/2003335/lz/20080903014456958_15123.html
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