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止血药物或无法阻止脑出血患者的血肿扩大

时间:2017-03-11 12:33来源:医脉通 作者:editor 点击:

 脑出血是致死率和致残率最高的卒中亚型,约占所有卒中的10%,目前缺乏有效的紧急治疗策略。临床上,脑出血的血肿扩大是很常见的问题。早期的血肿扩大是持续性的,血肿扩大会导致脑水肿加重,进一步引起颅内压升高,是发病早期神经功能恶化、预后不良的重要危险因素。图1为患者在疾病发作2小时和6小时后的CT图像比较。

图1

 

有研究表明,CTA上的原始点征(spot sign)可以作为脑出血患者血肿扩大的独立因素,是指导治疗方案的潜在工具。一般认为CTA源图像中的高密度病灶为“点征”,在增强CT中的点或线样高密度影为“造影剂外渗”。

 

近年来,重组人凝血因子VIIa是脑出血的一种潜在疗法。加拿大的SPOTLIGHT试验和美国的STOP-IT试验是首个在CT血管造影确定“点征”高危患者中观察这一方法疗效的随机对照试验。两项试验的汇总结果显示,虽然CT“点征”能够预测出血扩大、死亡和残疾风险增加,但紧急使用止血药物治疗脑出血患者并没有阻止其扩展或改善其结局。分析结果于国际卒中大会(ISC)2017上呈现。

 

研究概述

 

两项平行、设计相似的SPOTLIGHT和STOP-IT试验共纳入69例来自美国和加拿大的非抗凝患者,这些CT灌注“点征”阳性的患者在疾病发生6小时内被随机分配接受静脉rFVIIa(单词剂量80 µg/kg)治疗或安慰剂治疗。另外73例点征阴性患者用于前瞻性观察比较。

 

来自多伦多大学的David Gladstone及其同事在国际卒中大会(ISC2017)上表示,接受重组人凝血因子VIIa(rFVIIa, NovoSeven)治疗的患者24小时脑血肿中位体积为6 mL,安慰剂组患者为9 mL。

 

图2 点征的典型表现

 

系统性接受凝血因子治疗在以下方面也没有显著的疗效:

▶ 24小时脑室和心室总体积,即使调整了基线体积和发作至治疗时间;

▶ 24小时出血体积>6 mL或增加33%的患者比例,不管有没有调整其他因素;

▶ 90天时的死亡率

▶ 90天时改良Rankin量表评分在5~6分的患者比例

 

在卒中发作3小时内接受治疗的患者中,rFVIIa组患者绝对体积增加中位值为0.9 mL,安慰剂组增加4.4 mL,尽管两组间无统计学显著差异(P=0.8)。但研究确实支持研究者的假说,即如果存在获益,则患者需要尽早治疗。

 

作者表示,这种治疗显示没有明显的安全隐患,4天内无心肌梗死或肺栓塞,只有一例缺血性卒中发生在安慰剂组。治疗组成像上显示有大脑中动脉血栓形成的可能,但是无症状性的且弥散加权成像为阴性。

 

这些数据证实了紧急CT造影术在急性ICH中的预测价值。不过,在这项研究中rFVIIa 治疗并没有显著改变ICH体积或临床结局,虽说几乎所有的治疗都超过发作后2小时进行。

 

Gladstone指出,如果能在急性缺血性卒中初始溶栓试验中达到90分钟的治疗目标,那么在ICH试验中也能够做到。下一步可能就是在救护车上进行诊断和治疗。然而,来自辛辛那提大学的Matthew Flaherty说道,该推理是一个巨大的挑战。

 

参考文献:

1.Clotting Factor Drug Doesn't Block ICH Expansion.MedPage Today.February 27, 2017

2. Gladstone DJ, et al "Randomized trial of hemostatic therapy for 'Spot Sign' positive intracerebral hemorrhage: primary results from the SPOTLIGHT/STOP-IT study collaboration" ISC 2017; Abstract LB16

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