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Nat Rev:中风领域治疗的重大进展

时间:2012-05-04 23:58来源:丁香园 作者:admin 点击:

正如美国中风协会2005年发表的官方声明,目前分析完整的中风护理正在概念化为“中风护理系统”模式(图1)。模式特别指出了七个领域的护理——初级预防、社区教育、紧急医疗服务的通知和应对、急性中风的治疗、亚急性中风的治疗和二级预防、康复、和后续功能锻炼,并强调了这些措施之间的联系。2011年,“中风护理系统”模式中有五个领域出现重大突破——对中风护理的现在和将来产生了潜在的强烈的影响,因而进一步消弱了仍然紧紧围绕中风的无意义的治疗。


“中风护理系统”模式

非瓣膜病变性房颤是中风首发和复发可预防性因素。近半个世纪以来,华法令一直作为中风的主要治疗方法,但治疗范围狭窄,许多患者难以坚持,需要频繁监测,且对药物和食物的相互作用高度敏感。ARISTOTLE试验在1800名患有房颤、中风高风险的患者中进行,该试验比较了口服直接抑制Xa因子的艾吡沙班和华法令预防中风的效果。在两个人群中,不足15%的患者有心肌梗死病史,20%的患者有中风、短暂性脑缺血性发作或全身性栓塞病史。结果显示,艾吡沙班在减低中风的风险和系统栓塞方面优于华法令(每年的发病率为1.27%和1.60%;危险比为0.79,非劣效性检验P <0.001,优效性检验P = 0.01)。每1000个患者使用艾吡沙班代替华法令治疗1.8年,预防了6名患者发生中风、15名患者出现大出血以及8名患者死亡。哎吡沙班预防中风的优越性在治疗早期就显示出来了,约12个月以后治疗效果达到最大化,而在30个月的试验期间,该药相关的大出血显著减少。最近有两个临床试验相继证明了替代药物在预防中风方面和华法令有相同的效果:达比加群,口服直接抑制凝血酶的药物,利伐沙班,另外一种Xa因子抑制剂。

这些新药代表了预防中风的最新进展,但花费昂贵,而且,对于其副作用引起的致命性出血,尚没有迅速起效的逆转药用以紧急处理。这些新药的优势是否能在临床体现,对于可以减少患者就诊次数的口服抗凝药是否有毒副作用,这些还有待进一步观察。

颅内动脉粥样硬化所致的血管狭窄是中风的主要危险因素。WASID试验将风险量化了,接受华法令或阿司匹林治疗1.8年后,约20%的患者在大脑受累部分再次中风。华法令死亡率增高,华法令和阿司匹林在预防中风的差别没有统计学意义,因而需对比单独使用华法令或阿司匹林更具创伤性的治疗进行评估。在SAMMPRIS试验中,至少70%有症状的颅内动脉狭窄患者或者单独接受了药物治疗(双重抗血小板治疗90天、降脂药物、控制血压治疗和生活方式的调整),或者联合接受了颅内支架治疗。由于颅内支架相关的中风发生率或死亡率意外的高,这个试验提前终止了。SAMMPRIS试验的设计是基于非盲的支架登记的不良事件发生率的评估,但这项评估可能太低。重要的是,在放支架的患者中,增高的不良事件发生率和手术者的无经验没有关联,因而,看起来是患者相关的或装置方面的原因。同样重要的是,SAMMPRIS试验强调了一个事实,历史性对照或安慰剂组的前试验可能不会反应目前具有较大风险,关于降低中风发生率的策略的影响 。

预防失败,急性中风的处理便开始了。缺血组织的早期灌注是主要目标,FDA批准的改善中风预后治疗方法正是基于这一作用机制:组织型纤溶酶源激活因子。然而令人沮丧的是,溶栓适应症患者的比例很低,主要是由于治疗时间窗很窄,而中度中风患者又排除在外。急性缺血半影区的生物医学成像已获大力发展(急性缺血半影区,病变中心周围的脑组织,对于早期再灌注易损伤,但尚可挽回),这是扩大接受再灌注治疗适应人群的一种尝试。

根据MRI选择溶栓治疗的支持在3年前受到了一个致命的打击。由于DIAS-2试验使用了一个被广泛承认的缺血半影区,未能达到其主要目标。缺血半影区是基于MRI在缺血脑组织的弥散加权成像和灌注成像的错配。使用标准化的计算机对于核磁共振扫描后的数据进行计算,在这个基础上使用MRI错配法甄选患者,最近EPITHET 和 DEFUSE试验也支持了这一结论,这个方法是应该提倡的。研究强调,不同于自动化技术,主观性检查时人为错误和操作者之间的变异是很重要的,应该将这一重要因素考虑到再灌注治疗的选择中去。

急性缺血性中风患者往往遗有一定程度的残疾,需要进行康复治疗。早期的研究建议,强制性治疗(即固定健侧肢体,鼓励患侧肢体活动)和兴奋性药物可以调节中风后脑部的可塑性,减轻残留神经功能的缺损和随后的功能障碍。然而,还没有大规模的、设计良好的随机对照试验支持这些初步研究结果。

2011年FLAME试验证实了抗抑郁药氟西汀对中风患者的康复治疗有益,在这个研究第二阶段,所有患者均接受了物理治疗,研究对象随机进入氟西汀组和安慰剂组,研究发现,和安慰剂对照组相比,中风90天后,氟西汀组患侧肢体的运动功能有很大的改善。有意思的是,在校正了抑郁或溶栓治疗之后,研究组之间的差异仍然有统计学意义,这一结论显示了氟西汀在许多人群中都有效。成千上万脑卒中幸存者需要这个和其他促进脑康复的措施治疗,这一结论给了中风幸存者希望,但也还需更大样本的研究来证实。

在目前经济衰退时期,经济和资源的压力越来越大,高品质的健康保健服务也越来越重要。美国心脏协会的“中风治疗准则依循计划”质量改进记录追踪了美国近2000家医院不足两百万中风和短暂性脑缺血发作患者的特征、表现和住院结果,并提供了有效安全的保健信息。记录对于医院绩效考评方面的定义、评估和验证起了重要作用,这已成为评估中风护理质量的标准。最近“中风治疗准则依循计划”的研究建议,尽管注册所在地医院内死亡率较低,在非注册地的医院这个结果在患者中具有相当普遍性的。这些“中风治疗准则依循计划”定义的措施是最早被纳入在重要的应用程序方面一个崭新的、电子化的质控方法,旨在将健康记录转变为电子档案,使质量指标更加实惠、实用和更划算(成本效益更高)。将收集患者临床信息成本降低,而将信息使用的成本效益最大化,健康管理记录有可能成为未来工作改进的重点。

总之,上述反应了各类中风护理的程序。从新药或设备的开发到批准药物的新用途,每一步进展都使我们离最终目标更接近了,这个最终目标是,对于患者及其家人来说,预后更好而花费更少。

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